הרשמה לשנת מדרשה - תוכנית "דביר"- תשפד

שימו לב: הרשמתכם לא תטופל ללא תשלום

שם פרטי *
שם משפחה *
מספר זהות *
תאריך לידה עברי *
תאריך לידה לועזי *
טלפון נייד *
טלפון בבית *
כתובת - רחוב *
עיר *
מיקוד *
דוא"ל *
אולפנה *
האם את מתכננת לעשות שירות אחרי המדרשה? *
פסיכומרטרי *
פרטים נוספים:
העלאת צילום של תעודת הזהות (כולל ספח) *
סוגי קבצים: jpg,png,jpeg,gif,pdf, עד משקל: 15 MB
העלאת תמונת פספורט/ראש *
סוגי קבצים: jpg,png,jpeg,gif,pdf, עד משקל: 15 MB
פרטי האב *

פרטי האם *

שם המחנכת של כיתה י"ב *
מספר הטלפון של המחנכת *
כמה אחים אתם במשפחה *
מיקומך בין הילדים *
תנועת נוער *
אלרגיות
הערות והארות
סוג תשלום *
נגד ספאם: מהו החודש העברי בו חל חג הפסח? *
איך שמעת על התוכנית?